【聴き・癒し屋】お申込みフォーム

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「携帯・PHS以外からのメールを拒否する」設定をされている方は「 @hrc-mmc.com ドメインからのメールを受信する」設定にするか、GMail等のPCからのメールが受信できるアドレスをご指定ください。

性別（必須） 男性女性

おおよその年齢 (選択)
---20歳～25歳26歳～29歳30歳代40歳代50歳代60歳以上
未成年の方のご投稿は保護者の方が代理でご投稿ください。

ご依頼種別 (選択)
---話し相手相談相手愚痴聞き仮申込み
※「仮申込み」の方は、以下の希望日時の指定は不要です。

希望日
  910月 01230123456789日
希望時刻
  ---午前正午午後深夜0時---01234567891011 : ---001020304050

希望会話時間  20分30分40分50分60分60分以上

希望通信手段  ---電話スカイプ(音声)スカイプ(ビデオ通話)

備考
(話しの概要・相談概要・お問合せ内容等をお書きください。空欄可)

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「サービスご利用規約」をご覧になり、これに同意された場合(上記チェックボックスをチェック)にのみ送信できます。

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